FES-TE SOCI

Cognoms
Nom Núm D.N.I.
Núm. Telf.
E-mail
Domicili

Població
Provincia

Import col·laboració €  Anuals
Contribució mínima: 20 €         

DOMICILIACIÓ BANCÀRIA

Banc o Caixa
Núm. compte/llibreta

Sucursal núm.
Adreça
Població

Autoritzo al Banc/Caixa a dalt citat, aboni a ASSOCIACIÓ
D'AMICS DE RODOLFO CANDELARIA,
l'aportació anual amb càrrec al meu compte:
                                    Firma del col·laborador.


Per imprimir i enviar a:
LASHERAS - c/ Torres Jonama, 20 - 17200 Palafrugell
o
ART CALELLA - c/ Lepanto, 17 -17210 Calella de Palafrugell